Evidenz-Update mit DEGAM-Präsident Martin Scherer

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00:00:00: Music.

00:00:08: Und man kann mit Kortikoiden sicher zaubern Freitag Hermann Hesse gewohnt alle Episode ein Zauber inne.

00:00:16: Und dieser heutigen ganz besonders denn wir wollen über ist der oide reden mit denen man.

00:00:22: Laut Martin Scherer zaubern kann wie weit dieser Zauber reicht oder wann aus Magie vielleicht sogar Quacksalberei wird das ist unser heutiges Thema.

00:00:31: Und damit herzlich willkommen zum.

00:00:33: Diesen Donnerstag ist der 1. Oktober wir das sind Martin Scherer Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM.

00:00:42: Und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg und ich bin Dennis Nößler stellvertretender Chefredakteur nachrichten Chef der erste Zeitung aus dem Hause.

00:00:52: Guten Morgen Hamburg Martin Scherer Hallo Herr Löffler.

00:00:55: Ja sie erinnern sich an unsere großartige Episode am vergangenen Freitag dazu gab es auf Twitter ja doch einige wie sagt man so schön Interaktionen

00:01:04: und letztlich auch Hörerinnen Post und da wurden wir gebeten von einer Hörerin wir mögen uns doch bitte einmal mit der Diskussion um falsch positive PCR Test auf das Coronavirus beschäftigen also lässt sich das ganz große Rad dass man da dreht was bedeutet ein positives PCR Testergebnis

00:01:24: und ich

00:01:24: habe das Gefühl das gibt locker eine ganze Episode her vielleicht sogar 2345 da könnten wir wahrscheinlich eine Woche drüber reden eher sehr wollen wir das thematisieren oder wollen wir das lieber in einer der folgenden Episoden besprechen

00:01:35: also wenn dann bisschen später wäre

00:01:38: sind unseren hören und hören auch mal eine nicht Corona Episode schuldig dass er dann heute wir können das übernächste Woche machen nächste Woche ist erstmal Herbsturlaub und dann eigentlich auch eher aus der hausärztlichen Perspektive.

00:01:52: Das ist schon viel über falsch-positive geredet worden auch hier in unserem Podcast

00:01:57: und wir haben sehr viele drängende Fragen die mir fast noch wichtiger sind wir werden dieses Thema anlasslose Testen der jetzt nicht mehr so

00:02:06: vorfinden wir werden jetzt vielmehr symptomatischen Patienten und Patienten haben wir werden das Problem kriegen

00:02:12: dass du die gar nicht alle testen können und die Frage ist wie können eigentlich Testkriterien aussehen die handhabbar sind

00:02:20: für die hausärztliche Versorgung darüber würde ich eigentlich noch viel lieber reden dann bald wird das Thema mal auf übernächste Woche haben sie gesagt klare Botschaft an alle Hörer und Hörerinnen

00:02:30: ist angekommen kümmert Warenstrom und heute dann endlich mal fast non covid müsste ich sagen weil irgendwie begleitet uns dann ja doch immer wieder

00:02:38: wann erscheint mir nämlich direkt in unser heutiges Thema ein und das sind die Glukokortikoide der human arzneiauszug 4 europäischen arzneimittelagentur der EMA das ist der CHMP hat jüngst Dexamethason zur Therapie bei schwerer covid

00:02:53: 19 empfohlen auf die Details müssen wir nicht eingehen an dieser Stelle das können wir machen wenn die EU-Kommission zugestimmt hat vielleicht nähern wir uns anders diesem Thema kennen Sie Frank Brunkhorst ja Scherer.

00:03:06: Prof Brunkhorst ist Leiter des Zentrums für klinische Studien und der Paul Martini Forschergruppe in Jena Uniklinikum Jena

00:03:14: genau Intensivmediziner von Haus aus selbst ist Forscher ist eins seiner großen Steckenpferde man könnt ihr vielleicht sogar selbst es Papst einen wenn man das wollte und der

00:03:24: beschäftigt sich nun eben auch mit Steroiden Dexamethason bei covid-19 arbeitet auch in internationalen Studien mit.

00:03:31: Der hat jüngst das war Anfang September im Ärztetag

00:03:34: Podcast das ist quasi der Schwester Podcast zu unseren wenn man so möchte es sich zu den Kortikosteroiden und covid-19 ganz besonders zu der sie erinnern sich Recovery Studie geäußert hören wir doch mal ganz kurz rein was er da gesagt hat weil die Ergebnisse

00:03:50: maximal positiv waren die Sterberate unter den Patienten die Dexamethason bekommen haben

00:03:57: wurde um ein Drittel verriegelungseinheit gigantische Effektivität.

00:04:04: Salzt man muss acht Patienten mit Dexamethason behandeln um einem das Leben zu retten wenn ich mache lange Intensivmedizin und ich habe.

00:04:13: Gibt ja keine Daten gesehen in vergleichbaren Infektionserkrankung wie zuverlässig sind keine Daten gesehen die eine

00:04:23: Gerhard positive starke Eltern starke zeigen das klingt geradezu euphorische Schere wenn ich das so sagen darf das hat er eben mit Blick auf diese Recovery Daten gesagt da scheint sich ja eine therapeutische Relevanz jetzt zu ergeben darf man da so euphorisch sein.

00:04:40: Also die Effektstärke in diesem Beispiel ist schon beachtlich wir müssen jetzt schauen ob sie das auch an größeren kollektiven bewahrheitet oder bestätigt

00:04:50: und ob das dann auch so in die Versorgung übertragbar ist wenn das so wäre dann wäre das wirklich erstaunlich und ausgesprochen erfreulich

00:04:59: also man kann vielleicht noch ergänzen dazu sagen wir reden ja nicht

00:05:02: über ein ambulantes Setting na das sind also alles beatmungspflichtige Patienten gewesen die mussten also mindestens entweder invasiv oder mit Sauerstoffgabe beatmet werden dessen schwer intensivpflichtige Patienten gewesen aber

00:05:14: vielleicht beschäftigt uns dies Thema ja an der anderen Stelle noch mal wir können uns das ja mal aufschreiben das war jetzt nur der ja

00:05:21: tägliche Korona Einschub zu unserem Thema und jetzt kommen wir von Corona Weg zu den Glukokortikoiden und wir wissen ja Herr Scherer das armamentarium indem die zu Hause sind das ist ziemlich

00:05:32: breite Steroide werden hier und da eingesetzt jetzt eben bald offenbar auch Corona und sie hatten im Cliffhanger zu unserer heutigen Episode gesagt

00:05:40: denen könnte man zaubern wie haben sie das gemeint doch nicht etwa zum Muskelaufbau oder nein sicher nicht zum Muskelaufbau

00:05:48: ehrlich gesagt habe ich mir das mit dem Zaubern abgeschaut von Michael Mühlenfeld dem Vorsitzenden des Instituts für hausärztliche Fortbildung er hat dazu mehrere Fortbildungsveranstaltung gemacht.

00:06:01: Das Zaubern das impliziert einfach

00:06:04: dass es sich dabei um viele Indikationen handelt und das Kortikosteroide dass es sich dabei um einen hochwirksames Medikament für die unterschiedlichsten Indikation für anaphylaktische Reaktion für Lungenerkrankungen.

00:06:20: Für viele Hauterkrankungen was wäre die Dermatologie z.b. ohne Kortikosteroide also ganz breites Indikationsspektrum

00:06:28: immer wenn es zum bissl auch immunmodulatorisch werden muss Steroide da sind sie dann irgendwie angezeigt mehr da weniger und natürlich muss man alles irgendwie auch ein bisschen kritisch betrachten und da wären wir jetzt gleich zu kommen zu einer spezifischen Indikation vielleicht noch vorweg mit Blick auf Steroide da fällt einem dann irgendwie so fast ganz

00:06:47: unwillkürlich die Tübinger Bombe ein das wiederum erkläre das war doch dann eher statt Zauberei Quacksalberei oder

00:06:56: Tübinger Bombe klingt nach einer Bergung und Evakuierung in der Nachkriegszeit und tatsächlich ist in der

00:07:03: Tübinger Bombe das nicht story Dahle Antirheumatikum Phenylbutazon drinne das wurde 1951 zugelassen hat sich sehr schnell großer Beliebtheit erfreut ist.

00:07:15: Analgetisch

00:07:16: antiphlogistisch antipyretisch und ist dann aber auch ein bisschen in Verruf geraten das Nebenwirkung Spot-on cial das war wirklich ziemlich groß aplastische Anämie magen darm Ulzera

00:07:31: anaphylaktischer Schock Agranulozytose und in der Tübinger Bombe ist also eine Kombination drin aus Phenylbutazon und einem Kortikosteroid und diese Tübinger Bombe war dann zur intramuskulären Injektion da Rückenschmerzen auch in der breiten Anwendung

00:07:48: drin aber es gab natürlich dann auch viele gastrointestinale Blutungen Ulzera Perforation

00:07:54: und die Bombe ist weitestgehend weg und Phenylbutazon ist heute auch nur noch ein Ersatzmittel beim Versagen andere Analgetika

00:08:02: gehört auch dazu Tübinger Bombe Weg haben wir gelernt dann schauen wir jetzt mal und dann sind wir an mich bei der eigentlich rezenten Arbeit mit der wir uns beschäftigen sie ist denn jetzt gar nicht mehr so rezent die ist nämlich in der vergangenen Woche Montag schon erschienen

00:08:14: in den Shownotes gibt's dann direkt den Link dazu die Quelle und zwar SMS in der Indikation Rheumatoide Arthritis darüber wollen wir heute reden und da ist ja nun bekanntlich

00:08:24: das therapeutische patois Energetika NSAR dann die dimarts und eben die Glucocorticoide und mit deren Risiken haben sich in dieser eben jetzt besagten Arbeit OS.

00:08:36: Autoren auseinandergesetzt Herr Scherer wie haben sich damit auseinander gesetzt was haben die da gemacht

00:08:41: also zunächst müssen wir immer die jemals erklären das sind disease-modifying antirheumatic drugs da gibt es einmal die synthetischen

00:08:50: niemals ist hydroxychloroquin dabei

00:08:53: Leflunomid da ist Methotrexat mit dabei Sulfasalazin und dann gibt es biologische jemals dazu gehört beispielsweise das Rituximab

00:09:02: Anna kinra oder auch Tocilizumab also die Antikörper richtig und diese Studie untersucht Patienten

00:09:10: und zwar 200.000 Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis die einmal unter die Maltherapie fahren und dann auch noch eine glucocorticoid Exposition dazu hatten

00:09:23: dann haben wir das aufgeteilt in niedrig dosiert also einmal die angeschaut die Intima hatten und keine Glucocorticoide dann die die niemals hatten und 5 mg oder weniger

00:09:33: und dann hochgestuft größer als 5 mg mehr als 10 mg Prednisolon

00:09:41: pro Tag zusätzlich zu einem die Markt um zu schauen ob hinsichtlich der Infekt Wahrscheinlichkeit des Infektionsrisiko und der infektbedingte Hospitalisierung sich dann eine Art Dosis-Wirkungs-Beziehung Zeit.

00:09:55: Genauso das war im Prinzip das primäre Studienziel steigt mit der Glukokortikoid Dosis mit der Prednisolon Dosis lässt sich das infektrisiko als bekannte Nebenwirkung einer Steroidtherapie korrekt.

00:10:07: Richtig dass das richtige besteht

00:10:09: wissen wir wussten wir vorher auch schon aber das Interessante an dieser Arbeit ist eben diese Dosis-Wirkungs-Beziehung was haben sie herausgefunden zunächst mal alleine

00:10:20: Beobachtungsstudie eine datenbankbasierte Studie der Langzeiteinsatz von Glukokortikosteroiden bei

00:10:28: rheumatoide Polyarthritis oder überhaupt rheumatischen Erkrankungen war sehr weit verbreitet mehr als 40% der Patienten die unter die Mark therapieren standen hatten gleichzeitig an Glukokortikoid

00:10:42: wenn man jetzt die Patientin vergleicht in dieser Studie die Glukokortikoide erhielten im Vergleich zu denen die keine erhielten dann waren die mit Glukokortikoiden älter die waren vorher mit

00:10:55: sie reden oder Antibiotika behandelt

00:10:57: wir hatten eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung die hatten einen Besuch in der Notaufnahme eine Krankenhausaufenthalt oder eine Krankenhausinfektion im letzten Jahr die häufigsten Infektionen waren Harnwegsinfekte

00:11:09: Lungenentzündung Bakterien oder Haut und weichteilinfektion.

00:11:14: Noch mal zu dem Patienten erkläre also sie haben gesagt im Vergleich zu Patienten die keine Glukokortikoidtherapie erhalten hatten in dieser

00:11:23: ja Beobachtungsstudien dieser Datenbank basierten Beobachtungsstudie also alles retrospektiv waren die mit Glukokortikoiden behandelten Patienten er Eltern waren vorbehandelt mit Opioiden oder

00:11:36: Antibiotika hatten eine COPD

00:11:38: also häufiger bzw mussten oder waren über die Notaufnahme eingeliefert worden oder hatten einen vorangegangenen Krankenhausaufenthalt oder sogar im vergangenen Jahr eine Krankenhausinfektion jetzt kann man sich natürlich überlegen wurde da das glucocorticoid gegeben weil die einfach kränker waren weil die komorbider waren ist es seinen reverse' Kausalität weiß man dazu was muss der Mann

00:12:01: diese Daten jetzt überträgt vorsichtig sein mit der Anzahl Gemeinde rum

00:12:06: insbesondere auch Patienten mit anderen Erkrankungen und die Kuh Mobilität die Sie ansprechen

00:12:13: die hat natürlich eine Bedeutung die kann auch eine Integration darstellen da kann's schon einen confounding by indication geben das ist richtig

00:12:21: und dann hat die Rheumatoide Arthritis natürlich auch eine intrinsische immun Dysregulation das heißt da kann der Schweregrad auch noch eine Rolle gespielt haben.

00:12:30: Haben sie jetzt fast wieder eine Frage vorweggenommen bei der Interpretation wie aussagekräftig das nämlich ist sie haben schon gesagt es kann eben confounder geben sowohl

00:12:40: bei der Schwere der Krankheit also bei der Krankheitsaktivität

00:12:44: als auch bei der Indikation also das ganz unterschiedlich das aus guten Gründen am Ende dazu gegeben wurde oder genau das sind die zwei

00:12:53: konfrontieren oder Di2 confounding Mechanismen die da zu bedenken sind einmal durch die Krankheitsaktivität selbst und den Schweregrad der Erkrankung und dann aber auch ein sogenanntes confounding by indication.

00:13:07: Da müssen wir zwei Ebenen wahrscheinlich trennen euch also wann gibt's ein Glukokortikoid obendrauf in diese

00:13:14: Kombinationstherapie nein dafür kann es gute Gründe geben das können daneben hier die besagten confounders sein aber am Ende ist ja die Frage

00:13:23: Wer ist maßgeblich für das höhere infektrisiko und die Autoren wollen ja gefunden haben dass es eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gibt nicht wahr

00:13:31: ich glaube nicht nur dass die eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gefunden haben wollen sondern ich glaube wirklich dass sie eine gefunden haben das sind meines Erachtens sehr wichtige Ergebnisse die und für Patientinnen und Patienten mit Langzeit kortikosteroidtherapie

00:13:49: synchronisieren sollen natürlich sind wir da immer sensibel wir versuchen immer langzeitcortison Gaben zu vermeiden aber das entscheiden und das sagen die Autoren auch ist immer dass man sich anschaut wie man

00:14:03: im aktuellen Fall dann eine Wirkung erzielt bzw wie stark der Patient von dieser Therapie

00:14:10: profitiert und wir sie dann auch toleriert und das war dann eben so schnell wie möglich wieder runter von dieser Dosis kommt was auch noch mal für mich in der Anwendung dieser Ergebnisse eine Rolle spielt ist das Tier in Acryl Situationen oft mit sehr großen Dosen zu tun haben Prednison

00:14:27: 250mg beispielsweise bei.

00:14:31: Akuten anaphylaktischen Reaktionen oder auch mal bis zu einem Gramm in anderen Situation das heißt wir haben es hier wirklich mit einer Range zu tun von 1 bis 1000 mg und dass ich diese Studie.

00:14:45: Die sich doch mit sehr niedrigen Dosen bewegt dass diese Studie auch noch mal das Bewusstsein dafür schärft auch diese geringen Dosen

00:14:54: können eine negative Dosis-Wirkungs-Beziehung haben im Hinblick auf Hospitalisierung und auch gerade da lohnt es sich zu versuchen eine langzeitmedikation zu vermeiden

00:15:04: wir wissen aber auch von einer Arbeit die ist auch wie ich habe Anfang September in den anals of Internal Medicine veröffentlicht worden das eben auch eine Stoßtherapie also er mit kurzfristige habe

00:15:17: Mit dem erhöhten infektrisiko einhergehen kann also klar bleib

00:15:20: diese Arbeit unterstützt das was man eh weiß bei der Steroidtherapie es gibt dieses infektrisiko des Geldes im Blick zu behalten und jetzt sind wir an dem Punkt sie haben es angesprochen mit den confounders also

00:15:33: das sind eventuell kleinere Leute etc dass man abwägen muss nehme ich das infektrisiko mit dem.

00:15:40: Risiko für die Verschlechterung des Krankheitsverlaufs der zugrundeliegenden rheumatischen Erkrankung wirst nehmen Sie denn der klinisch mit was könnte man denn daraus jetzt ziehen für den Alltag wie verändert sich jetzt das Entscheidungs Bild auf Basis dieser Daten

00:15:54: ich nehme aus dem Garten mit das

00:15:56: auf einem Medikament das sehr oft in Akutsituationen im großen Dosen gegeben wird das auch da sehr kleine und geringe Dosen eine negative Wirkung haben können ich nehme diese

00:16:10: Dosis-Wirkungs-Beziehung mit und nehme mit dass wir im Einzelfall noch sensibler abwägen und möglichst sehr genau beobachten wie stark der einzelne Patient profitiert.

00:16:21: Und diese Indikation vielleicht doch ein bisschen strenger stellen als wir es ohnehin schon getan haben.

00:16:27: Also ist das Café Zeichen etwas größer geworden dadurch Schriftgröße.

00:16:34: Na mein das ist ja eine klare Ansage also

00:16:37: aergera dann nehmen wir mit aus dieser Arbeit noch mal zur Indikation bereden von rheumatoider Arthritis eine retrospektive Analyse von

00:16:46: immerhin waren es glaube ich 200.000 Patienten die da retrospektiv ausgewertet wurden es gibt eine Dosis-Wirkungs-Beziehung sagen sie je höher die Dosis desto höher das infektrisiko

00:16:58: bestätigt etwas was man weiß

00:17:00: und das bedeutet Indikation noch kritischer in den Blick zu nehmen und abzuwägen nutzen und potentieller schaden.

00:17:08: Immer gerne dann sind wir diesmal etwas zügiger mit dieser Episode durch zu den ist der oiden

00:17:15: so richtig festlegen glaube ich können wir uns jetzt ja noch nicht wir haben zu antema eingangs schon angedeutet mit dem wir uns beschäftigen werden.

00:17:23: Aber sie haben gesagt jetzt ist erstmal her.

00:17:25: Es ist Herbst auf den Fluren lass die Winde los der Firma war famos so ungefähr und das bedeutet unterm Strich dass es eine Woche Pause geh.

00:17:36: Sieht eine Woche Pause und übernächste Woche hören wir uns wieder ich freue mich da drauf bin gespannt was wir dann zum Thema haben Ihnen eine gute.

00:17:45: Music.