Evidenz-Update mit DEGAM-Präsident Martin Scherer

"Wer von 'epidemiologisch sicher' spricht, ist im Stadium 'unbegründeter Sicherheit'"

"Wer von 'epidemiologisch sicher' spricht, ist im Stadium 'unbegründeter Sicherheit'"

Die Schulen haben wieder geöffnet – zumindest teilweise und in verkleinerten Klassen dürfen die Schüler zurück. Auch Geschäfte sollen in Kürze wieder öffnen dürfen, haben Bund und Länder am Mittwoch (6. Mai) beschlossen.

Doch zeitgleich zur Öffnung der Schulen tobt eine Diskussion über mutmaßlich wissenschaftliche Beweise, die mal für und mal gegen diesen Schritt sprechen sollen. Kinder könnten genauso "infektiös" wie Erwachsene sein, heißt es in jüngst veröffentlichten Untersuchungen. Jedenfalls konnten Virologen bei Abstrichen von Kindern eine fast ähnlich hohe Viruslast feststellen.

Doch taugt das als Argument gegen eine Schulschließung? Ist eine hohe Viruslast gleichzusetzen mit hoher Infektiosität? Und was hat das Schließen von Schulen in China eigentlich gebracht?

In diesem "CoronaUpdate" machen wir wieder den Evidenzcheck. Und es ist der erste Akt zu der Frage, wie die neue "Normalität" nach und mit Corona aussehen wird.

Quellen:
1. Tweet von Karl Lauterbach: https://twitter.com/Karl_Lauterbach/status/1257292931385483264
2. Terry C. Jones et al. An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age. 29. April 2020. Preprint: https://zoonosen.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/virologie-ccm/dateien_upload/Weitere_Dateien/analysis-of-SARS-CoV-2-viral-load-by-patient-age.pdf
3. Arnaud G L'Huillier et al. Shedding of infectious SARS-CoV-2 in symptomatic neonates, children and adolescents. medRxiv 2020.04.27.20076778; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.27.20076778
4. Juanjuan Zhang et al. Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China. Science 29 APR 2020. doi: https://doi.org/10.1126/science.abb8001
5. Goldstein Edward, Lipsitch Marc. Temporal rise in the proportion of younger adults and older adolescents among coronavirus disease (COVID-19) cases following the introduction of physical distancing measures, Germany, March to April 2020. Euro Surveill. 2020;25(17):pii=2000596. doi: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.17.2000596
6. Hendrik Streeck et al. Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event. 4. Mai 2020. Preprint: https://www.ukbonn.de/C12582D3002FD21D/vwLookupDownloads/Streeck_et_al_Infection_fatality_rate_of_SARS_CoV_2_infection2.pdf/$FILE/Streeck_et_al_Infection_fatality_rate_of_SARS_CoV_2_infection2.pdf

Die Paradoxien einer Pandemie

„Stell dir vor, es ist Pandemie, und keiner geht hin.“ – Mancher wird sich das in diesen Zeiten denken. Während hierzulande die Zahl der täglich gemeldeten Neuerkrankungen immer mehr zu sinken scheint, schreitet die Corona-Pandemie in anderen Staaten unverändert fort. Etwa in den USA, Großbritannien oder Russland.

Die Situation scheint paradox. Was aber bedeuten solche Paradoxa in der Medizin, in der Wissenschaft? Darüber reden wir in diesem „CoronaUpdate“. Wir reden über den Wettlauf von Achill und der Schildkröte – und über (scheinbar) paradoxe Ergebnisse klinischer Studien.

Und wir gelangen zu der Erkenntnis, dass präventive Maßnahmen etwa für den Einzelnen nicht von Bedeutung sein können, wir eine ganze Bevölkerungsgruppe aber sehr wohl. Was aber bedeutet das, wenn es zu einem Stigma wird?

Quellen:
1. Buchholz U, Buda S, Prahm K: Abrupter Rückgang der Raten an Atemwegserkrankungen in der deutschen Bevölkerung. Epid Bull 2020;16:7-9. doi: https://doi.org/10.25646/6636.2
2. Geoffrey Rose. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282: 1847. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.282.6279.1847
3. FDA: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-issues-emergency-use-authorization-potential-covid-19-treatment
4. NIH: https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-accelerates-recovery-advanced-covid-19
5. Wang, Y. et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet (2020) doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)31022-9
6. Norrie, J. D. Remdesivir for COVID-19: challenges of underpowered studies. Lancet (2020) doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)31023-0
7. ClinicalTrials zu ACTT: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705
8. ClinicalTrials History: https://clinicaltrials.gov/ct2/history/NCT04280705?A=14&B=15&C=merged

COVID-19 und Exzessmortalität: Sterben ist mehr als nur eine Ziffer

Über 200.000 Menschen weltweit sind bereits an oder mit COVID-19 gestorben. Was aber sagt diese absolute Sterbeziffer über die Gefahr der Coronavirus-Pandemie aus? Oft wird sie ins Verhältnis zu den Todesfällen durch andere Erkrankungen gesetzt – etwas bei Influenza. In den saisonalen Grippewellen sterben jedes Jahr weltweit zwischen 200.000 und 600.000 Menschen, so die Schätzungen.

Um sich der möglichen Gefahr durch eine Erkrankung zu nähern, errechnen Wissenschaftler oft die Exzessmortalität, also die Zahl der Sterbefälle in einem bestimmten Zeitraum, die über der erwartbaren Sterblichkeit liegt.

Auch jetzt, angesichts COVID-19 steigt die Exzessmortalität, sterben mehr Menschen, als man üblicherweise erwarten würden. Doch was bedeuten diese Werte? Inwiefern können wir daraus etwas über die Gefährlichkeit von SARS-CoV-2 lernen?

Und was bedeuten all dieses Zahlen angesichts eines jeden Sterbefalls, dem individuellen Leiden und dem Verlust eines Angehörigen? Ein "CoronaUpdate" über das Sterben.

Quellen:
1. www.euromomo.eu

Wie die Medizin zu klugen Entscheidungen in der Pandemie gelangt

Beweise sind der heilige Gral in der evidenzbasierten Medizin (EbM). Solide Forschung soll Ärzten für ihr klinisches Handeln gute Entscheidungsgrundlagen liefern. Nun in einer Situation wie der COVID-19-Pandemie fehlt eben genau diese nötige Evidenz. Die Folge ist Unsicherheit, was klinisch zu tun ist. Die Ungewissheit treibt nicht nur Kliniker, sondern auch Patienten und Risikogruppen um.

Deshalb fragen wir in dieser Episode vom "CoronaUpdate", wie kluge Entscheidungen in der Medizin überhaupt zustande kommen. Was verbirgt sich hinter der EbM? Welche Rolle spielen die Patienten und ihre Wünsche?

Und was bedeuten diese Entscheidungsprozess in besonderen Situationen wie der jetzigen Coronavirus-Pandemie, wo das nötige klinische Wissen schlicht noch fehlt? Welche Möglichkeiten haben wir, mit Ungewissheit umzugehen? Wie helfen uns Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften dabei, und welche Grenzen haben sie?

Quellen:
1. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians' and patients' choices in evidence based practice. BMJ. 2002;324(7350):1350. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.324.7350.1350
2. DEGAM-S1-Handlungsempfehlung "Neues Coronavirus (SARS-CoV-2) – Informationen für die hausärztliche Praxis". www.degam.de

Fünf Kriterien und drei Regeln für gute COVID-19-Forschung

Es sind besondere Zeiten in dieser Coronavirus-Pandemie. Die Bundeskanzlerin kritisiert "Öffnungsdiskussionsorgien". Aus Schweden hören wir von Sonderwegen, und auch in der Forschung ist immer mehr von sonderlichen Wegen zu hören.

Medizin und Wissenschaft befinden sich im Moment im Hochbetrieb. Bei Pubmed sind allein über 6000 Veröffentlichungen zu den Stichworten COVID-19, SARS-CoV-2 und 2019-nCoV gelistet. Im US-Studienregister clinicaltrials.gov rund 800 Vorhaben registriert. Nicht zu sprechen von den Hunderten ungeprüften Veröffentlichungen auf den Preprintservern.

Das Problem: Solche – notwendige – Hyperaktivitätswissenschaft kann schnell auch eine Menge Non-sense produzieren. Die Frage ist dann für Forscher, Mediziner oder Journalisten: Wie die Spreu vom Weizen trennen?

Selbst Wissenschaftler räumen im Moment ein, dass sie es nicht immer so ganz genau nehmen: "Angesichts der Dringlichkeit der Situation können einige Einschränkungen ... akzeptabel sein, einschließlich der kleinen Stichprobengröße, der Verwendung eines nicht validierten Surrogatendpunktes und des Fehlens von Randomisierung oder Verblindung", heißt es etwa in einer Veröffentlichung.

In diesem "CoronaUpdate" befassen wir uns mit fünf Kriterien für gute Wissenschaft in der Krise und drei Regeln, die jeder Forscher und Arzt beherzigen sollte. Und wir schauen, wie Mediziner konkret damit in der Praxis oder am Krankenbett umgehen können.

Quellen:
1. Alex J. London, Jonathan Kimmelman. Against pandemic research exceptionalism. Science 23 Apr 2020: eabc1731. doi: https://doi.org/10.1126/science.abc1731
2. Kim AH, Sparks JA, Liew JW, et al, for the COVID-19 Global Rheumatology Alliance. A Rush to Judgment? Rapid Reporting and Dissemination of Results and Its Consequences Regarding the Use of Hydroxychloroquine for COVID-19. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 30 March 2020]. doi: https://doi.org/10.7326/M20-1223
3. Joseph Magagnoli, Siddharth Narendran, Felipe Pereira, Tammy Cummings, James W Hardin, S Scott Sutton, Jayakrishna Ambati. Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid-19. medRxiv 2020.04.16.20065920; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.16.20065920

Corona überwinden – eine Systemfrage

Die Fallzahlen in der Coronavirus-Pandemie sind von Land zu Land nicht nur absolut sehr unterschiedlich, sondern auch bezogen auf die Bevölkerungsgröße der Länder. Woran aber könnte das liegen? Ist es nur die Art und Geschwindigkeit der Lockdown-Maßnahmen, mit der die Länder reagiert haben?

Und auch die relative Zahl der Todesfälle, die Fallsterblichkeit unterscheidet sich von Land zu Land teils enorm: Während sie hierzulande bei rund drei Prozent liegt, beträgt sie in anderen Staaten bis zu 13 Prozent. Sind die Betroffenen dort etwa kränker? Liegt es an der Zahl der Krankenhausbetten? Oder ist die Medizin dort weniger leistungsfähig?

In dieser Episode vom "CoronaUpdate" stellen wir die Systemfrage: Welchen Unterschied die Art eines Gesundheitssystems bei der Bewältigung der Coronapandemie machen könnte. Und was die wissenschaftliche Literatur uns dazu mitteilen kann.

Quellen:
1. ALM e.V. 21. April 2020. https://www.alm-ev.de/files/site-files/08%20Pressemitteilungen%20ALM/2020/Insights%20Praesentationen/200421-ALM-PK-Corona-Diagnostik-Insights-KW16.pdf
2. Leiyu Shi, et al. The Relationship Between Primary Care, Income Inequality, and Mortality in US States, 1980–1995. J Am Board Fam Pract. September 2003, 16 (5) 412-422; doi: https://doi.org/10.3122/jabfm.16.5.412
3. Ferdinand Gerlach, Joachim Szecsenyi et al. Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach §73b SGB V in Baden‐Württemberg (2011‐2016). Ergebnisbericht 2018. https://neueversorgung.de/images/PDF/Evaluation_2016/190524_HZV-Ergebnisbericht-2018.pdf

Nützlich und schädlich – die Folgen sozialer Isolation, auch in Corona-Zeiten

Wegen SARS-CoV-2 leben wir in einer Zeit sozialer Isolation – ob im Lebensmittelgeschäft, in Parks oder im Altenheim. Das Ziel: so wenige Neuinfektionen mit dem Coronavirus wie nur irgend möglich.

Doch welche Folgen kann soziale Isolation für uns haben, besonders für ältere Menschen? Dieser Frage sind ganz aktuell Forscher vom University College in London nachgegangen. Sie wollten wissen, wie sich soziale Isolierung und Alleinsein auf das Risiko für Krankenhauseinweisungen wegen Atemwegserkrankungen bei Älteren auswirkt.

Eines ihrerer Ergebnisse: Alleine zu leben oder sozial nicht sehr aktiv zu sein, ist mit einem relativ erhöhten Risiko für Hospitalisierungen verbunden. Doch was bedeutet das für den momentanen Zustand der Gesellschaft angesichts COVID-19? Sind unsere Älteren jetzt besonders gefährdet? Müssten wir deswegen nicht den Lockdown sofort zurückfahren?

In dieser Episode vom "CoronaUpdate" blicken wir wieder in die Literatur und versuchen, diese Fragen zu beantworten. Und wir klären, warum Quarantänemaßnahmen kein "Humbug" sind.

Quellen:
1. Feifei Bu, et al. Social isolation and loneliness as risk factors for hospital admissions for respiratory disease among older adults. Thorax Epub ahead of print: 22. May 2020. doi: https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214445
2. Compare A, et al. Social support, depression, and heart disease: a ten year literature review. Front Psychol. 1. Juli 2013. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyg.2013.00384
3. Chivukula U, et al. Role of Psychosocial Care on ICU Trauma. Indian J Psychol Med. 2014;36(3):312–6. doi: https://doi.org/10.4103/0253-7176.135388
4. Deja M, et al. Social support during intensive care unit stay might improve mental impairment and consequently health-related quality of life in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 16. Oktober 2006;10(5):R147. doi: https://doi.org/10.1186/cc5070
5. Allardyce J, et al. Social fragmentation, deprivation and urbanicity: relation to first-admission rates for psychoses. Br J Psychiatry 2005;187:401–6. doi: https://doi.org/10.1192/bjp.187.5.401
6. Rodríguez-Artalejo F, et al. Social network as a predictor of hospital readmission and mortality among older patients with heart failure. J Card Fail 2006;12:621–7. doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2006.06.471
7. He, X., et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med (2020). doi: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5

Die schwierige Suche nach einer COVID-19-Therapie

Angesichts der COVID-19-Pandemie läuft die Suche nach Impfstoffen und Therapien auf Hochtouren. Allein auf der Website des Verbands forschender Arzneimittelhersteller, dem vfa, ist die Rede von „mindestens 80 Impfstoffprojekten“. Und zig Wirkstoffe und Kombinationen werden genannt, an denen geforscht wird.

Im US-Studienregister clinicaltrials.gov findet man über 440 registrierte interventionelle Studien zu COVID-19. In der vergleichbaren EU-Datenbank EudraCT sind immerhin gut über 100 gemeldete klinische Forschungsprojekte registriert.

In dieser Episode vom "CoronaUpdate" beschäftigen wir uns mit zwei Wirkstoffen, die momentan erforscht werden: Chloroquin und Remdesivir. Letzteres, ein RNA-Polymerasehemmer, hat jetzt in Studienpublikationen erste Wirksamkeitsnachweise angetreten. Doch wie aussagekräftig können diese Studiendaten sein?

Und beim Malariamedikament Chloroquin war jüngst eine Studie teilweise abgebrochen worden, weil es unter der Hochdosistherapie zu Todesfällen kam. Dämpft das die Hoffnung für eine Arznei, die US-Präsident Donald Trump "ein starkes Medikament" nannte?

Quellen:
1. Jonathan Grein, et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med April 10, 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007016
2. Brandi N. Williamson, et al. Clinical benefit of remdesivir in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. bioRxiv 2020.04.15.043166; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.15.043166
3. Mayla Gabriela Silva Borba, et al., CloroCovid-19 Team. Chloroquine diphosphate in two different dosages as adjunctive therapy of hospitalized patients with severe respiratory syndrome in the context of coronavirus (SARS-CoV-2) infection: Preliminary safety results of a randomized, double-blinded, phase IIb clinical trial (CloroCovid-19 Study). medRxiv 2020.04.07.20056424; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20056424
4. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. CMAJ Apr 2020, cmaj.200528; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.200528

Streit um Telefon-AU – werden Hausärzte nun zu SARS-Superspreadern?

Ein Bericht aus der Lombardei zeigt, wie sehr Hausärzte dem Coronavirus SARS-CoV-2 ausgesetzt sind. In einer Umfrage, an der fast dreihundert Allgemeinmediziner teilgenommen haben, hatte fast jeder zweite Befragte COVID-19-Symptome angegeben. Doch getestet wurden nur die Allerwenigsten.

Die italienischen Autoren schlussfolgern, dass Hausärzte und ihr Praxispersonal selbst zu Verbreitern des Virus werden können. Besonders gefährdet wären dann ihre älteren, chronisch kranken oder multimorbiden Patienten.

Und just in dieser Zeit hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) von Ärzten und Krankenkassen die Möglichkeit telefonischer AU-Bescheinigungen zunächst nicht verlängert. Patienten hätten seit Montag (20.4.) wieder in die Arztpraxis gemusst, wenn sie eine Krankmeldung brauchen. Der GBA hat kurz darauf angekündigt, die Tele-AU nun wohl doch zu verlängern.

Wir fragen deswegen in diesem "CoronaUpdate": Werden Hausärzte jetzt zu SARS-Superspreadern? Und bräuchte es telefonische AU-Bescheinigungen nicht grundsätzlich, also nicht nur in Corona-Zeiten?

Quellen:
1. Fiorino G, Colombo M, Natale C, et al. Clinician Education and Adoption of Preventive Measures for COVID-19: A Survey of a Convenience Sample of General Practitioners in Lombardy, Italy. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 15 April 2020]. doi: https://doi.org/10.7326/M20-1447

Leben mit Corona – "Wir dürfen keine gesellschaftliche PTBS entwickeln"

Das neue Coronavirus SARS-CoV-2 ist in der Menschheit angekommen – und dort wird es wohl bleiben. Das Virus könnte ein neuer „Nachbar“ von Influenza und anderen Krankheitserregern werden, ein womöglich saisonaler-endemischer Gast in unseren Wohnzimmern, Arztpraxen und Kliniken.

Doch wie sollen wir damit umgehen? Denn noch gibt es keine Impfung, und auch von einer Herdenimmunität sind wir einstweilen noch weit entfernt. Wird der nächste Lockdown folgen, wenn nach ersten Lockerungen die Erkrankungszahlen wieder steigen? Denn eine Herdenimmunität werden wir nicht erzwingen können.

Und es stellt sich die Frage, wie unser Leben nach Corona sein wird. Werden wir bei künftigen Epidemien mit ähnlichen Kontaktbeschränkungen wie jetzt reagieren? Werden wir in Zukunft immer dann Konzerte absagen, Stadien und Schulen schließen, wenn eine saisonale Influenzawelle stark verläuft?

Die letzten drei Monate könnten nachhaltige Wirkung auf unser Gesundheitswesen und unser gesellschaftliches Verständnis haben: Könnte unser Zugang zu viralen Erkrankungen womöglich ein anderer sein? Werden sich Werte verschieben – hin zu einer immer spezialistischeren Sichtweise, oder eher zu einer multidisziplinären Perspektive? Wird sich in unserer Gesellschaft ein Gesundheitspaternalismus entwickeln?

Eine "CoronaUpdate" über das Leben mit COVID-19.